Al Comitato Etico di Ateneo dell’Università degli Studi di Milano

Oggetto: richiesta di parere:
Titolo del progetto
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Breve sintesi del progetto 
SE LA RICHIESTA DI PARERE RIGUARDA SOLO LA PARTE DEL PROGETTO SVOLTA DALL’ATENEO, CHIARIRE COME QUESTA SI INSERISCE NEL CONTESTO GENERALE.
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Eventuale Ente finanziatore
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Responsabile del progetto 
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Sede/i del progetto
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SCHEDA ETICA 
NEL CASO IN CUI IL PROGETTO SIA SVOLTO IN COLLABORAZIONE CON ALTRI ATENEI/SEDI SPECIFICARLO IN “Sede/i del progetto” E COMPILARE RIFERENDOSI ESCLUSIVAMENTE ALLA PARTE DI PROGETTO CONDOTTO PRESSO L’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO.

	SI	NO	
Consenso Informato			
• Il progetto coinvolge soggetti minori d'età?			
• Il progetto coinvolge pazienti?			
• Il progetto coinvolge persone non in grado di fornire il consenso?			
• Il progetto coinvolge volontari adulti?			
• Il progetto implica l’utilizzo di materiale genetico umano?			
• Il progetto implica l’utilizzo di campioni biologici umani?			
• Il progetto implica la raccolta di dati personali?			
Ricerca su embrioni/feti umani			
• Il progetto implica l’utilizzo di embrioni umani?			
• Il progetto implica l’utilizzo di tessuti/cellule fetali umane?			
• Il progetto implica l’utilizzo di cellule staminali embrionali umane?			
Privacy			
• Il progetto implica l’utilizzo di informazioni genetiche? 			
• Il progetto implica l’utilizzo di dati sensibili (per esempio dati sulla salute, preferenze sessuali, etnia, opinioni politiche, convinzioni religiose o filosofiche)?			
• Il progetto comporta la mappatura della posizione geografica delle persone? 			
• Il progetto comporta l’osservazione delle persone? 			
Ricerca sugli animali (la competenza in questo caso è dell’Organismo preposto al Benessere Animale - OPBA)			
• Il progetto implica l’utilizzo di animali?			
Ricerca che coinvolge i paesi in via di sviluppo			
• Il progetto implica l’uso di risorse locali o la manipolazione delle stesse?			
• Il progetto prevede un beneficio per la comunità locale (per esempio miglior accessibilità alle cure, educazione etc.)?			
Dual Use			
• I risultati della ricerca potrebbero avere applicazioni in campo militare? Potrebbero essere sfruttate a fini terroristici?			
• I risultati della ricerca potrebbero essere in qualche modo impiegati in modo tale da costituire una significativa minaccia per la salute pubblica, la sicurezza, le colture agricole, l'ambiente, gli animali e la biodiversità?			
Questioni di genere			
• Il progetto comporta questioni di genere?			

In relazione allo svolgimento del progetto in oggetto, il/la sottoscritto/a, in qualità di responsabile del progetto, dichiara di non avere conflitti di interessi.

Firma ………………………………………………………………………………………………..

Data…………………………………………………………………………………………………